Aanmelden

Vul het onderstaande formulier in om je interesse door te geven voor een therapie bij ACSI.


Velden met een (*) moet je zeker invullen.

Gegevens

Indien de aanvraag een kind betreft, gelieve zijn of haar geboortedatum in te geven.

Aanvraag


Indien je een expliciete voorkeur hebt voor een therapeut, selecteer deze dan hieronder.
Opgelet: het aanduiden van een voorkeur doet vermoedelijk de wachttijd langer worden.

Beschikbaarheid

Geef hier je beschikbaarheid aan. Gelieve alle beschikbare momenten in te geven.
We proberen deze in rekening te brengen als we afspraken plannen.
Hoe meer momenten je selecteert, hoe korter de wachttijd.

Maandag
voormiddag
namiddag
avond
Dinsdag
voormiddag
namiddag
avond
Woensdag
voormiddag
namiddag
avond
Donderdag
voormiddag
namiddag
avond
Vrijdag
voormiddag
namiddag
avond
zaterdag
voormiddag
namiddag

Geef hier eventuele opmerkingen bij de geselecteerde beschikbaarheid.

Privacy

 Ik ben akkoord dat ACSI de gegevens van dit formulier verwerkt zoals aangegeven in de privacy disclaimer.